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Modelo
Renavam
     
Chassi
Placa
Combustível
     
Ano de Fabricação
Ano / Modelo
Financiado
Sim    Não
     
DADOS DO SEGURO ATUAL
Seguro Novo
Sim    Não
Seguradora Atual
Vencimento do Seguro
     
Bônus
% Tabela Fipe
90%    100%    105%
Segurado para terceiros
     
Danos Corporais
Danos Materiais
KM Mensal
     
Carro Reserva
Sim    Não
Quanto dias de carro reserva?
Assistência 24 horas
Completa    Básica
     
Franquia
Reduzida    Obrigatória
CEP Pernoite
CEP Circulação
     
Possui dispositivo anti furto, se sim, qual?
 
DADOS DO PRINCIPAL MOTORISTA (DIRIGE 85% DO TEMPO) CASO NÃO HAJA MOTORISTA MAIS NOVO
Nome
Sexo
Data de Nascimento
     
Estado Civil
Profissão
CPF
     
RG
Data Emissão RG
Data 1ª Habilitação
     
Nº da CNH
   
DADOS DO SEGUNDO MOTORISTA
Nome
Sexo
Data de Nascimento
     
Estado Civil
Profissão
CPF
     
RG
Data Emissão RG
Data 1ª Habilitação
     
Nº da CNH
   
QUESTIONÁRIO
Possui garagem na residência
Sim    Não
Portão manual
Sim    Não
Portão automático
Sim    Não
     
Sem garagem
Sim    Não
Possui garagem no trabalho?
Sim    Não
Utiliza para trabalho
Sim    Não
     
Possui garagem na faculdade,
Escola ou colégio
Sim    Não
Não utiliza para este fim
Sim    Não
Tipo de residência:
Casa   Condomínio Fechado
Apartamento
     
Utilização do veículo
Lazer    Ida e volta do trabalho
Uso comercial (visita a clientes)
Reside com segurado pessoas entre 17 e 25 anos que possam vir a dirigir?
Sim    Não
     
Se residir com segurado entre 17 e 25 anos, qual o sexo?
Masculino    Feminino
     
Possui filhos até 16 anos
Masculino    Feminino
 
 
 
 
 

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Av. Pacaembú, 35 – 3° andar – sala 27 – Barra Funda - São Paulo – SP - CEP 01155-000

TEL: (11) 3337.7126
         (11) 3362.1749
         (11) 3334.0132
FAX: (11) 3338.1919

Piracaia

 

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